Chăm sóc răng hàm mặt cho bệnh nhân xạ trị ung thư đầu cổ

Bởi BS. Trần Minh Cường·Đăng ngày 29/5/2021
dentist and patient

Điều trị ung thư là sự kết hợp của nhiều chuyên khoa và phương pháp khác nhau như phẫu thuật, xạ trị, và hoá trị. Tuy nhiên, những phương pháp điều trị này ảnh hưởng cả mô bình thường nên gây ra nhiều biến chứng. Một số biến chứng hồi phục được, trong khi một số khác thì không hồi phục. Những di chứng do điều trị ung thư ảnh hưởng sâu sắc đến thể chất và tâm lý bệnh nhân. Vùng hàm mặt là nơi thường xảy ra các biến chứng khi điều trị ung thư đầu cổ. Chăm sóc răng hàm mặt đúng cách, chủ động, và theo dõi sát sao sẽ giúp giảm nhẹ và phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra.

I. Các biến chứng của xạ trị

Xạ trị tiêu diệt tế bào ung thư bằng cách tác động trực tiếp lên tế bào, làm chúng ngừng phát triển, ngừng phân chia, và chết đi. Tuy nhiên, bức xạ ion hóa cũng gây những tổn thương không tránh khỏi ở mô bình thường, dẫn đến nhiều biến chứng ở vùng hàm mặt như sau:

1. Viêm da do xạ

Bức xạ gây tổn thương biểu mô, mô liên kết dưới da, và các cấu trúc phụ như nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. Phản ứng cấp tính có biểu hiện đỏ da tạm thời, thường xuất hiện khoảng 10-14 ngày hoặc vài tuần sau xạ trị, và hết sau 2-3 tuần[1] (Hình 1). Tuy nhiên, một số biến chứng nặng có thể gây loét, tiết dịch, đau và lâu lành. Lâu dài có thể gây teo da, khô, sạm da, giãn mạch, và xơ hóa đặc biệt tại vùng da đầu mặt cổ gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống.

Hình 1. Viêm da do xạHình 1. Viêm da do xạ
Hình 1. Viêm da do xạ
Robert E.Sumpter, 1967

2. Viêm niêm mạc miệng do xạ

Viêm niêm mạc miệng xảy ra sau khi bắt đầu xạ 2-3 tuần[2]. Niêm mạc miệng bỏng rát, phù nề, đỏ, đau, có thể xuất hiện những vết loét hôi miệng, viêm có thể hồi phục trong khoảng 2 – 4 tuần sau khi ngưng xạ[3]. Nếu nặng có thể dẫn đến hoại tử niêm mạc, biểu hiện loét đau lâu lành, thường ở vùng xạ trị và nhất là với phương pháp xạ trị trong (dùng chất có năng lượng phóng xạ đặt gần vị trí khối u hoặc trong khối u).

Bên cạnh đó, viêm miệng do nấm Candida là nhiễm trùng phổ biến nhất khi xạ trị vùng hàm mặt với tỉ lệ cao đến 55%[4]. Đặc biệt, tình trạng này càng nặng hơn khi bệnh nhân có mang hàm giả.

3. Rối loạn vị giác

Các tế bào cảm nhận vị giác trên lưỡi rất nhạy với bức xạ, do đó tổn thương các tế bào này hoặc các sợi thần kinh vị giác gây giảm hay mất vị giác (mặn, ngọt, chua, cay và đắng). Các tế bào này tái sinh sau 4 tháng ngừng xạ và đa số hồi phục chức năng nếm bình thường[5], nhưng cũng có khi mất vị giác vĩnh viễn.

4. Khô miệng

Bức xạ ion hóa gây tổn thương cấu trúc tuyến nước bọt, gây giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt trong khoang miệng. Sự giảm tiết nước bọt thường bắt đầu xuất hiện khoảng 1 tuần sau khi xạ[2]. Bệnh nhân cảm giác miệng khô, nóng rát do nước bọt ít đi, dẻo, đặc quánh, niêm mạc miệng khô teo. Nghiên cứu cho thấy lưu lượng nước bọt giảm trong vòng 3 tháng sau khi ngưng xạ, nhưng hồi phục dần theo thời gian[6]. Với liều xạ trung bình 25-30 Gy, tuyến nước bọt mang tai có thể phục hồi hoàn toàn chức năng[6]. Tuy nhiên không thể hồi phục, thậm chí có thể hoàn toàn không có nước bọt nếu liều xạ càng cao. Hơn nữa, khô miệng dẫn tới các biến chứng khác như khó khai nuốt nói, tăng nguy cơ sâu răng, tăng nguy cơ nhiễm nấm.

5. Sâu răng

Nguyên nhân của sâu răng do xạ là tình trạng thiếu nước bọt cũng như những thay đổi trong thành phần hóa học của nước bọt, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển chủng vi khuẩn gây sâu răng có tính sinh acid cao. Tình trạng sâu răng thường xảy ra trong vòng 3 tháng sau xạ trị[2]. Ảnh hưởng trên răng phụ thuộc chủ yếu vào những thay đổi nước bọt, và xảy ra khi các tuyến nước bọt chính nằm trong vùng chiếu xạ. Tác động của bức xạ trên răng có thể làm thay đổi thành phần vô cơ và hữu cơ, làm răng dễ mất khoáng, nhưng điều này chưa được chứng minh rõ ràng. Tình trạng sâu răng do xạ thường xảy ra ở nhiều răng cùng lúc, và vùng cổ răng thường dễ bị ảnh hưởng nhất (Hình 2).

Hình 2. Đa sâu răng do xạ trịHình 2. Đa sâu răng do xạ trị
Hình 2. Đa sâu răng do xạ trị
H. Jawad, British Dental Journal 2015, 218, 65–68

6. Hoại tử xương hàm do xạ

Đây là tình trạng xảy ra ở da hay niêm mạc không lành thương, để lộ xương hàm bên dưới. Bức xạ có thể dẫn đến hoại tử xương hàm do giảm tuần hoàn, giảm các tế bào tạo xương, giảm oxy trong xương bị chiếu xạ. Đây là một trong những biến chứng nặng nhất của xạ trị ung thư đầu cổ, gây đau nhiều, lỗ dò ở miệng và da, khít hàm, gãy xương bệnh lý. Tỉ lệ hoại tử xương hàm do xạ thấp hơn 5% với liều xạ trung bình 40 Gy[7].

Yếu tố khởi phát hoại tử xương hàm có thể là nhiễm trùng hay chấn thương do nhổ răng, lấy vôi răng, chấn thương do hàm giả, viêm nha chu, nhiễm trùng quanh chóp răng chết tủy. Tuy nhiên nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân gây bệnh.

7. Xơ cứng vùng cổ và khít hàm

Xơ cứng vùng cổ, khít hàm là những biến chứng của xạ trị, đặc biệt trong trường hợp khối u xâm lấn vào cơ và cần can thiệp bằng phẫu thuật. Phẫu thuật có thể gây ra sự co kéo mô sẹo, tổn thương thần kinh, đồng thời bức xạ gây thiếu máu nuôi và xơ hóa các cơ nhai và khớp thái dương hàm trong vùng chiếu xạ dẫn đến há miệng hạn chế. 78% bệnh nhân gặp khó khăn nghiêm trọng trong việc ăn uống do khít hàm sau phẫu thuật đầu cổ[8]. Khít hàm thường tiến triển chậm và khó nhận biết cho đến khi bệnh nhân chỉ có thể mở miệng khoảng 20mm hoặc ít hơn. Do đó cần phải chú ý đến dấu hiệu sớm của khít hàm. Một bài kiểm tra đơn giản là “nghiệm pháp ba ngón tay” (Hình 3). Nếu bệnh nhân có thể đặt vừa ba ngón tay vào giữa vùng răng cửa hàm trên và hàm dưới, độ mở miệng được xem là bình thường. Nếu không thể đặt vừa ba ngón tay, thì nguy cơ cao có tình trạng khít hàm. Do rất khó điều trị khít hàm nên cần phòng ngừa và phát hiện sớm khi bắt đầu có những dấu hiệu của sự rối loạn này bằng những bài tập vận động vùng đầu cổ. Can thiệp sớm giúp giảm nguy cơ biến chứng, bệnh nhân dễ chịu hơn và tốc độ hồi phục nhanh hơn.

Hình 3. Nghiệm pháp “ba ngón tay"Hình 3. Nghiệm pháp “ba ngón tay"
Hình 3. Nghiệm pháp “ba ngón tay"

II. Chăm sóc răng hàm mặt trước xạ trị

Kế hoạch điều trị toàn diện vùng đầu mặt cổ trước xạ trị cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ ung thư và bác sĩ răng hàm mặt để loại bỏ các bệnh lý răng miệng trước xạ. Có nhiều yếu tố quan trọng quyết định kế hoạch điều trị răng miệng trước xạ trị. Tuy nhiên đứng về góc độ người bệnh, ý thức và khả năng chăm sóc răng miệng đóng vai trò rất quan trọng. Các răng lành mạnh có thể giữ lại nhưng phải tuân theo một số điều kiện nghiêm ngặt như bệnh nhân có ý thức cao về việc giữ vệ sinh răng miệng, thực hiện các biện pháp phòng ngừa sau xạ.

1. Điều trị bảo tồn

Bệnh nhân cần được lấy vôi răng, trám các răng sâu trước khi tiến hành xạ trị. Ngoài ra, do tác động của xạ trị làm cho các mô mềm rất dễ bị chấn thương, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng tất cả các vùng sắc nhọn trên răng đều được mài nhẵn và răng giả được điều chỉnh phù hợp để tránh gây kích ứng mô mềm.

2. Nhổ răng trước xạ

Bên cạnh sử dụng máng flour để phòng ngừa sâu răng, cần nhổ những răng sâu quá nhiều hay vỡ lớn, bệnh nha chu tiến triển, nhiễm trùng, răng lung lay, răng tụt nướu lộ chân răng, răng mọc ngầm gây biến chứng, răng trồi gây chấn thương.

Yêu cầu quan trọng nhất của việc nhổ răng trước xạ là đảm bảo đủ thời gian lành thương, ít nhất là 10-14 ngày trước khi bắt đầu xạ trị[2].

III. Chăm sóc răng hàm mặt trong và sau khi xạ

Việc giám sát cẩn thận và liên tục tình trạng sức khỏe răng miệng của bệnh nhân trong và sau khi xạ nhằm giảm bớt các biến chứng ở mức tối thiểu và phòng ngừa một số biến chứng nguy hiểm, nhất là hoại tử xương hàm.

1. Điều trị viêm niêm mạc miệng:

Duy trì vệ sinh răng miệng tốt là biện pháp hiệu quả để giảm thiểu tình trạng viêm niêm mạc miệng và hạn chế nguy cơ nhiễm nấm candida hoặc nhiễm trùng khác. Viêm niêm mạc miệng có thể bội nhiễm vi khuẩn hay vi nấm. Điều trị viêm miệng có nhiễm nấm Candida bằng thuốc kháng nấm, đồng thời dung dịch sát khuẩn chlorhexidine hay bicarbonate giúp kiểm soát chủng vi khuẩn miệng.

Một số biện pháp chăm sóc theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư miệng Quốc tế[9] bao gồm:

  • Súc miệng thường xuyên bằng dung dịch không gây kích ứng. Ví dụ: nước muối hoặc dung dịch natri bicarbonat pha loãng.

  • Chăm sóc vệ sinh răng miệng tốt. Đánh răng 2-3 lần mỗi ngày bằng bàn chải lông mềm với kem đánh răng có fluor.

  • Làm sạch mảng bám và lấy vôi răng.

  • Chế độ ăn uống với thức ăn mềm và đồ uống không đường, có lượng axit thấp (Bảng 1).

  • Hạn chế dùng chỉ nha khoa vì dễ gây chảy máu kéo dài nếu không sử dụng đúng cách.

  • Hạn chế sử dụng hàm giả, chỉ dùng khi ăn.

  • Không hút thuốc lá hoặc uống rượu.

Khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư miệng Quốc tế về chế độ ăn uống và sinh hoạt

Chế độ ăn uống khuyến cáo

  • Thức ăn lỏng, nghiền, xay nhuyễn

  • Trái cây ít acid (chuối, xoài, dưa hấu,…)

  • Đồ ăn từ sữa và trứng

  • Phô mai mềm

Chế độ ăn uống cần hạn chế

  • Đồ ăn khô (khoai tây chiên giòn, bánh mì nướng,…)

  • Đồ ăn cay

  • Đồ ăn mặn

  • Trái cây có tính axit (bưởi, chanh, cam,…)

Thói quen cần hạn chế

  • Hút thuốc lá

  • Uống rượu

2. Điều trị khô miệng:

Cách đơn giản và phổ biến nhất là uống những ngụm nước lạnh thường xuyên hoặc sữa, đồ uống mát, không acid, không đường[10].

Ngoài ra, việc sử dụng các chất thay thế nước bọt có thể hữu ích, với nhiều loại chế phẩm có sẵn bao gồm nước bọt nhân tạo (gel, thuốc xịt và nước súc miệng) hoặc chất kích thích nước bọt (kẹo cao su, viên acid citric)[10]. Kích thích tiết nước bọt bằng những kích thích cơ học như mát-xa cũng giúp cải thiện chức năng tuyến nước bọt[11] (Hình 4).

Tuy nhiên, bệnh nhân cần giữ vệ sinh răng miệng kỹ, chế độ ăn thích hợp như thức ăn lỏng dễ nuốt, nên thoa chất bôi trơn môi, nhai kẹo cao su không đường, tránh thức uống có cồn hay cafe, tránh thức ăn kích thích như mặn cay chua, không dùng nước súc miệng có cồn.

Hình 4. Uống nước thường xuyên và mát-xa tuyến nước bọtHình 4. Uống nước thường xuyên và mát-xa tuyến nước bọt
Hình 4. Uống nước thường xuyên và mát-xa tuyến nước bọt
wikihow.com

3. Phòng ngừa và điều trị sâu răng:

Tất cả sản phẩm có flour dùng tại chỗ mỗi ngày như nước súc miệng, kem đánh răng, gel, vẹc-ni (vernis) đều hiệu quả ngừa sâu răng. Cách tốt nhất là mang máng chứa gel flour trung tính 1% áp trực tiếp trên răng trong 5 phút mỗi ngày sau khi đánh răng, trước khi đi ngủ.

Dùng nước súc miệng kháng khuẩn như chlorhexidine để kiểm soát chủng vi khuẩn vùng miệng. Tránh những thức ăn thức uống có đường. Khám răng định kỳ và chụp X quang răng để giám sát sâu răng. Nếu sâu răng xuất hiện phải đi khám ngay, và khi đó tích cực mang máng chứa gel flour 3 lần mỗi ngày, mỗi lần 15 phút.

4. Phòng ngừa và điều trị bệnh nha chu và phục hình răng

Điều trị nha chu chỉ nên lấy vôi răng hay nạo túi nông và có dùng kháng sinh phủ phòng ngừa. Không nên điều trị nha chu bằng phương pháp phẫu thuật.

Phục hình răng chỉ nên thực hiện sau xạ trị khoảng 12 tháng. Thường chọn loại phục hình có thể tháo ra, tuy nhiên vẫn có thể thực hiện phục hình cố định. Cần theo dõi kỹ phục hình tránh gây chấn thương niêm mạc miệng.

5. Điều trị xơ cứng vùng cổ và khít hàm

Bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập cơ vùng cổ-vai-hàm ngay trong lúc xạ trị và sau xạ trị để phòng ngừa và hạn chế các biến chứng. Các bài tập phục hồi cho bệnh nhân xạ trị ung thư đầu cổ được hướng dẫn chi tiết ở bài “BÀI TẬP PHỤC HỒI CHO BỆNH NHÂN XẠ TRỊ UNG THƯ ĐẦU CỔ”

6. Phòng ngừa và điều trị hoại tử xương hàm

Do hoại tử xương hàm là biến chứng nguy hiểm luôn có sau xạ, vì vậy nên hạn chế nhổ răng trong và sau xạ. Khi răng bị chết tủy, nên điều trị lấy tủy hơn là nhổ răng. Tuy nhiên khi điều trị tủy hay điều trị nha chu thất bại gây nhiễm trùng xương ổ răng thì cần phải nhổ răng do không thể duy trì ổ nhiễm trùng trên xương đã bị đề kháng kém do xạ. Nếu nhất thiết phải nhổ răng sau xạ, cần phòng ngừa hoại tử xương hàm bằng cách:

  • Giảm thiểu sự nhiễm trùng: dùng kháng sinh liều cao và kéo dài trước và sau nhổ răng theo đơn của bác sĩ.

  • Giảm thiểu sự thiếu máu nuôi: bác sĩ cần dùng thuốc tê không có chất gây co mạch máu.

  • Giảm thiểu sự chấn thương: bác sĩ cần có kỹ thuật nhổ răng tốt, ít gây chấn thương nhất, nên khâu kín ổ răng và tôn trọng thời gian lành thương.

Cần phát hiện sớm hoại tử xương hàm để điều trị kịp thời. Điều trị bằng cách sử dụng kháng sinh kháng viêm, oxy cao áp và phẫu thuật. Vai trò của oxy cao áp là làm tăng thành phần oxy trong mô đã chiếu xạ, kích thích sự tăng sinh mạch máu và sự tạo xương nhằm thúc đẩy sự lành thương. Tùy theo giai đoạn hoại tử xương hàm và thời gian can thiệp nhổ răng mà phác đồ xử trí sẽ khác nhau.

IV. Kết luận

  • Chăm sóc răng hàm mặt đúng cách, chủ động và theo dõi sát sao giúp giảm nhẹ và phòng ngừa các biến chứng trước, trong và sau xạ trị vùng đầu cổ.

  • Ý thức và khả năng chăm sóc của bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng. Bệnh nhân nên tham vấn ý kiến của bác sĩ, chuyên gia y tế để có hướng dẫn chăm sóc đúng cách.


Nguồn tham khảo

1. Seité, S.; Bensadoun, R.-J.; Mazer, J.-M. Breast Cancer-Targets and Therapy Dovepress Prevention and treatment of acute and chronic radiodermatitis. Breast Cancer-Targets and Therapy2017, 9, 551–557, doi:10.2147/BCTT.S149752.

2. Jawad, H.; Hodson, N.A.; Nixon, P.J. A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after radiotherapy: Part 1. British Dental Journal2015, 218, 65–68, doi:10.1038/sj.bdj.2015.28.

3. Lalla, R. v.; Sonis, S.T.; Peterson, D.E. Management of Oral Mucositis in Patients Who Have Cancer. Dental Clinics of North America2008.

4. Deng, Z.; Kiyuna, A.; Hasegawa, M.; Nakasone, I.; Hosokawa, A.; Suzuki, M. Oral candidiasis in patients receiving radiation therapy for head and neck cancer. Otolaryngology - Head and Neck Surgery2010, doi:10.1016/j.otohns.2010.02.003.

5. Conger, A.D. Loss and Recovery of Taste Acuity in Patients Irradiated to the Oral Cavity. Radiation Research1973, doi:10.2307/3573539.

6. Wu, V.W.C.; Leung, K.Y. A review on the assessment of radiation induced salivary gland damage after radiotherapy. Frontiers in Oncology2019, doi:10.3389/fonc.2019.01090.

7. Aarup-Kristensen, S.; Hansen, C.R.; Forner, L.; Brink, C.; Eriksen, J.G.; Johansen, J. Osteoradionecrosis of the mandible after radiotherapy for head and neck cancer: risk factors and dose-volume correlations. Acta Oncologica2019, doi:10.1080/0284186X.2019.1643037.

8. Vaughan, E.D. An analysis of morbidity following major head and neck surgery with particular reference to mouth function. Journal of Maxillofacial Surgery1982, doi:10.1016/S0301-0503(82)80027-1.

9. Maria, O.M.; Eliopoulos, N.; Muanza, T. Radiation-Induced Oral Mucositis. Frontiers in Oncology2017.

10. Jawad, H.; Hodson, N.A.; Nixon, P.J. A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after radiotherapy: Part 2. British Dental Journal2015, 218, 69–74, doi:10.1038/sj.bdj.2015.29.

11. Son, S.H.; Lee, C.H.; Jung, J.H.; Kim, D.H.; Hong, C.M.; Jeong, J.H.; Jeong, S.Y.; Lee, S.W.; Lee, J.; Ahn, B.C. The Preventive Effect of Parotid Gland Massage on Salivary Gland Dysfunction During High-Dose Radioactive Iodine Therapy for Differentiated Thyroid Cancer: A Randomized Clinical Trial. Clinical Nuclear Medicine2019, 44, 625–633, doi:10.1097/RLU.0000000000002602.

12. Trismus. Available online: https://oralcancerfoundation.org/complications/trismus/.

Chịu trách nhiệm nội dung:

Avatar Trần Minh Cường

BS. Trần Minh Cường

Đại Học Y Nha Tokyo, Nhật Bản.

Tham gia bình luận bài viết này

Mauris sit amet aliquam risus. Aliquam in lacus ac metus blandit lobortis et ac lectus.

Hai người đang trò chuyện